В последние годы все большее внимание уделяется проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это обусловлено не только ростом заболеваемости, но и высоким уровнем смертности у больных с данным заболеванием. На сегодняшний день ХОБЛ является чрезвычайно серьезной медицинской и социальной проблемой.
На формирование болезни влияет развитие выраженных морфофункциональных изменений легких, вызванных, в первую очередь, курением табака. Медицинский аспект заключается в характере патологического процесса при ХОБЛ, заключающегося в воспалении в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах, которое не может столь же успешно лечиться противовоспалительными препаратами, как это происходит при бронхиальной астме. В процессе болезни возникают необратимые изменения со стороны всех составляющих респираторной системы, которые также обусловливают меньшую эффективность лечения. Кроме того, для этой патологии характерно наличие системных эффектов, подход к коррекции которых отличается от такового при других заболеваниях легких.
При ХОБЛ наблюдается высокая степень социальной дезадаптации пациентов, преимущественно пожилого возраста, обусловленная развитием тяжелой одышки. В связи с этим, международное медицинское сообщество разработало программу GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease) «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких», в которой дано определение болезни:
- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью;
- ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является курение табака;
- ХОБЛ приводит к ряду значимых системных эффектов, которые могут усугублять течение болезни;
- ХОБЛ можно предупредить и лечить.
Таким образом, то, что в отечественной литературе ранее называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой и т.д., в современной интерпретации считается ХОБЛ при условии, что имеются сведения о наличии повреждающих ингаляционных агентов, вызывающих данную патологию. Подчеркивается, что данное заболевание имеет воспалительную природу, поражая мелкие бронхи и вызывая деструкцию паренхимы.
Наличие экзогенного ингаляционного воздействия, курение, присутствие кашля и выделение мокроты, появление и прогрессирование одышки на определенном этапе, а также снижение скорости воздушного потока, определяющееся при исследовании функции легких, относятся к основным факторам, позволяющим поставить диагноз ХОБЛ.
Распространенность ХОБЛ
Уровень заболеваемости ХОБЛ высок, количество пациентов с данным заболеванием значительно выше, чем зарегистрировано в амбулаторных учреждениях. К сожалению, в основном ХОБЛ диагностируется на поздних стадиях болезни. Пациенты с ХОБЛ долгое время считают себе здоровыми людьми, а симптомы кашля, отделения мокроты и появление одышки при физической нагрузке (ранние стадии заболевания) объясняют какими-либо другими причинами.
Согласно статистическим данным:
- распространенность ХОБЛ в мире у лиц старше 40 лет составляет до 10%;
- на 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн больных ХОБЛ;
- ХОБЛ часто не диагностируется – в Европе и США выявляется только 25-30% случаев заболевания;
- ХОБЛ страдают более 16 млн россиян;
- распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем у женщин гораздо быстрее, чем у мужчин;
- по распространенности ХОБЛ является четвертой причиной смерти после сердечно-сосудистой патологии, рака легкого и церебрально-сосудистых заболеваний;
- ХОБЛ – единственная лидирующая причина смерти, распространенность которой неуклонно возрастает;
- в 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах;
- ежегодно от ХОБЛ умирают 200-300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн человек в мире (2000 г.);
- к 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и приведет к 4,7 млн. смертей в год.
Этиология и патогенез ХОБЛ
Факторами риска развития ХОБЛ являются рецидивирующая инфекция респираторного тракта, гиперреактивность дыхательных путей, нарушение роста и развития легких, генетическая предрасположенность, производственные ингаляционные вредности, загрязнение воздуха, низкий социально-экономический уровень. Но наиболее важную роль в развитии и прогрессировании заболевания играет курение.
ХОБЛ является воспалительным заболеванием, при этом в развитии воспалительного процесса принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СD8+ Т-лимфоциты. Из медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ являются лейкотриен В4 и интерлейкин 8. Этим обусловлено отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой характерными клетками воспаления являются эозинофилы и СD-4+ Т-лимфоциты, а медиаторами воспаления – лейкотриен D4, интерлейкины 4 и 5. При ХОБЛ характерными морфологическими последствиями воспаления являются метаплазия эпителия и развитие склеротических изменений в стенке бронха, а при бронхиальной астме – десквамация эпителия и утолщение базальной мембраны. Также при ХОБЛ выделяется ряд воспалительных медиаторов, обладающих системным действием (например, фактор некроза опухоли альфа).
Важно подчеркнуть, что оксидативный стресс играет важнейшую роль в формировании деструктивных процессов в легочной ткани, участвуя не только в патогенезе болезни, но и оказывая системное действие.
Таким образом, к изменениям в стенке бронхиального дерева ведут воспалительные изменения, которые вызываются патологическим действием ингаляционных повреждающих факторов и нарушают мукоцилиарный клиренс, изменяют эластические свойства бронхов в паренхиме легких, что приводит к эмфиземе, а также в легочных сосудах, поражающихся в процессе воспаления.
Воспаление в респираторной системе с патофизиологической точки зрения приводит к обратимым (бронхоспазму, отеку бронхиальной стенки, количественному и качественному нарушению бронхиального секрета, динамической гиперинфляции при физической нагрузке) и необратимым изменениям (склерозированию стенки бронхов, экспираторному спадению мелких бронхов на выдохе, эмфиземе).
В то же время у разных пациентов отличается степень выраженности различных изменений. В связи с этим, когда в клинической картине на первый план выступает эмфизема и изнурительная одышка, выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, а при преимущественных признаках поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями – бронхиальной обструкцией, кашлем, мокротой - бронхитический тип. Указанные фенотипы рекомендуется выносить в диагноз. Для ХОБЛ характерно системное действие болезни (в отличие от бронхиальной астмы). Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь происходит поражение скелетной мускулатуры, в результате чего больной теряет мышечную массу и силу, а миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это приводит к еще большему ограничению физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога. Для пациентов с ХОБЛ характерно наличие более высокого риска переломов и снижение плотности костной ткани, что обусловлено пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок.
Результаты проведенного ретроспективного анализа базы данных пациентов с ХОБЛ, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и/или бронходилататоры, позволяют предположить, что риск переломов может быть в большей степени обусловлен основным заболеванием органов дыхания, чем применением ИГКС. Около 66% пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование TORCH, страдали остеопорозом или остеопенией до включения в исследование (в соответствии с критериями ВОЗ).
У пациентов с ХОБЛ большое значение имеют изменения сердечно-сосудистой системы. Безусловно, ХОБЛ является фактором риска развития различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В то же время самый важный фактор развития ХОБЛ – курение является и фактором риска развития атеросклеротических повреждений сосудов и сердца. Развитие дыхательной недостаточности при тяжелых стадиях развития ХОБЛ формируют изменения правых отделов с формированием «легочного сердца».
Классификация ХОБЛ
ХОБЛ классифицируют в основном по параметрам функции легких. При этом необходимо подчеркнуть, что основным симптомом, заставляющим пациента обращаться за медицинской помощью, является прогрессирующая одышка, причем течение заболевания может отличаться скоростью развития симптомов и возрастом, в котором они начинают проявляться (табл. 1).
Диагноз ХОБЛ в клинической практике устанавливают на основании признаков, характерных для нарушения мукоцилиарного клиренса (кашля с отхождением мокроты), вентиляционной и газообменной функции легких (одышки, возникающей, как правило, у больных старше 45 лет), а также на основании результатов исследования функции внешнего дыхания (см. классификацию ХОБЛ).
К основным осложнениям ХОБЛ относятся хроническая дыхательная недостаточность, определяющаяся по уровню газов артериальной крови или сатурации крови, а также легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, определяющиеся с помощью электрокардиографии, эхокардиографии и прямого измерения давления в легочной артерии. Необходимо подчеркнуть, что пациентам с подозрением на ХОБЛ необходимо проводить обязательное рентгенологическое исследование, прежде всего, для исключения других заболеваний, сопровождающихся появления легочной обструкции.
Лечение ХОБЛ
Лечение ХОБЛ складывается из снижения воздействия факторов риска, в первую очередь курения табака, а также, медикаментозного лечения, реабилитационных мероприятий и обучения пациентов. Устранение факторов риска – прекращение курения. Самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) является прекращение курения.
Одним из наиболее сложных компонентов программы ведения больных ХОБЛ является побуждение к отказу от курения. Наиболее эффективными методами являются беседа медицинского работника, применение никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов (бупропиона и нортриптилина.